別記第2号様式(第3条関係)
	受付番号		

	介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)	

年　月　日　　　
渋谷区長　殿
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者(法人)番号	A																	
変更があった事項	
1　法人の種別、名称(フリガナ)
2　主たる事務所の所在地、電話番号、FAX番号
3　代表者氏名(フリガナ)、生年月日
4　代表者の住所、職名
5　事業所名称等及び所在地
6　法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日
7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
8　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
(変更前)	
(変更後)	

連絡先	所属		メールアドレス		電話番号		
	フリガナ						
	氏名