別記第1号様式(第2条、第4条関係)
受付番号		

	　介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書	

年　月　日　　　
渋谷区長　殿
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者(法人)番号	A																	
1　届出の内容	
	(1)法第115条の32第2項関係(整備)	
	(2)法第115条の32第4項関係(区分の変更)	
２　事業者	フリガナ
名称		
			
	主たる事務所の所在地	(〒　　　―　　　　)	
			都道府県		郡市区		
		(ビルの名称等)	
		電話番号		FAX番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	　年　月　日	
				　氏名				
	代表者の住所	(〒　　　―　　　　)	
			都道府県		郡市区		
		(ビルの名称等)	
3　事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号
(医療機関等コード)	　所在地	
	計　　カ所				
4　介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号に基づく届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	　　　生年月日	
				
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
	事業者(法人)番号	A																		
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
	区分変更日	　　　年　　月　　日	

連絡先	所属		メールアドレス		電話番号		
	フリガナ						
	氏名